米国の一次医療医師における最良の子宮頸がん検診実践に関する不明確さ

Core Concepts

米国の一次医療医師の多くは、2020年に米国がん協会(ACS)が更新した子宮頸がん検診ガイドラインに従っていない。これは、ガイドラインの変更に伴う課題や懸念があるためである。

Abstract

2020年、ACSは子宮頸がん検診ガイドラインを更新し、2つの主要な変更を提案した。それは、検診開始年齢を21歳から25歳に遅らせ、パパニコロウ検査ではなく、HPVプライマリー検査を行うことである。
しかし、今年初めに発表された調査によると、ほとんどの医療従事者がこのACSガイドラインに従っていないことが明らかになった。その理由は複雑である。
まず、米国の医療提供者は、別の主要組織である米国予防医療サービスタスクフォース(USPSTF)の子宮頸がん検診ガイドラインとの調整に戸惑っている。USPSTFのガイドラインは2018年に公表されたものであり、ACSのガイドラインとは異なる。
さらに、ACSのガイドラインは最新の証拠に基づいて策定されたものの、USPSTFのガイドラインに沿った保険適用を決める制度に挑戦するものである。また、産婦人科医師会(ACOG)もUSPSTFのガイドラインに沿うよう自身のガイドラインを調整した。
USPSTFは、平均リスクの個人に対して21歳からパパニコロウ検査を、30歳からはパパニコロウ検査、HPVプライマリー検査、または両方を推奨している。一方、ACSは、25歳からHPVプライマリー検査を推奨している。
ACSのガイドラインは従来の実践から大きく逸脱しているため、5つの米国大学の研究チームは、誰がこれらのガイドラインに従っているかを調査することにした。
調査の結果、ほとんどの医療提供者は実践を変更していないことが明らかになった。25歳での検診開始や、HPVプライマリー検査への切り替えを行っている者はほとんどいなかった。
調査では、医療従事者のACSガイドラインの採用意欲や、それを実行する際の懸念や障壁についても尋ねた。
半数以上の参加者が、最良の証拠がガイドラインの変更を支持し、他の専門医療団体がそれを支持すれば、ACSガイドラインを採用する意向を示した。
検診開始年齢の変更については、早期検診には価値がなく、検診を遅らせることで過剰治療を減らせるといった利点が指摘された。一方で、高リスク集団には25歳からの検診では不適切かもしれない、高度な前がん病変や癌を見逃す可能性があるといった懸念も示された。
HPVとパパニコロウ検査の比較については、共同検査を経験した医療従事者の多くが、HPV検査に対する信頼を深めていることが明らかになった。しかし、大規模な医療システムでは自律性が制限されていること、HPV検査の有効性に懸念があること、細胞診にも価値があると考えていることが、HPVプライマリー検査への移行の障壁となっていた。
また、検査体制の整備や保険適用の問題、USPSTFやACOGによる支持を待っている医療従事者もいた。
全体として、Perkinsは回答者の半数以上がACSのガイドラインへの移行に前向きであることを喜ばしく思っているが、USPSTFやACOGがガイドラインを支持するまでは、多くの医療従事者が躊躇していると述べている。
USPSTFは現在、子宮頸がん検診ガイドラインを更新中であり、これによってガイドラインの不一致が解消され、実践パターンの格差が埋まることが期待されている。

Stats

子宮頸がん検診を21歳から開始するのではなく、25歳から開始することで、早期検診の価値が低く、過剰治療を減らせる可能性がある。
HPVプライマリー検査は、パパニコロウ検査と比べて、初回検診で grade 3 以上の子宮頸部上皮内neoplasiaを2～3倍検出できる可能性がある。
一方で、HPVプライマリー検査の導入には、検査体制の整備や保険適用の問題がある。

Quotes

"我々は21歳から検診を始めるべきではなく、25歳から始めるのが妥当だと思います。早期の検診には価値がなく、検診を遅らせることで過剰治療を減らせるでしょう。"
"HPVプライマリー検査を導入したいのですが、検査機器を持っていない診療所や、保険適用されていない地域もあるので、すべての医療提供者や集団に適用できるよう配慮する必要があります。"

Key Insights Distilled From

Cervical Cancer Screening: US PCPs Unclear on Best Practices

by Helen Leask at www.medscape.com 05-01-2024

https://www.medscape.com/viewarticle/cervical-cancer-screening-us-clinicians-unclear-about-best-2024a10008fq

Deeper Inquiries

子宮頸がん検診ガイドラインの変更に伴う倫理的課題はどのようなものがあるか。

ACSのガイドライン変更による倫理的課題の一つは、患者の利益とリスクのバランスをどのように考慮するかという点です。例えば、検診開始年齢を引き上げることで、若い女性のがん発見が遅れる可能性がありますが、同時に過剰治療を減らすことができる利点も考慮される必要があります。また、HPV検査を主体とすることで、過去の検査方法に比べて異なる結果が出る可能性があり、それが患者の心理的負担や治療方針にどのように影響するかも検討されるべきです。

子宮頸がん検診の最適化に向けて、医療提供体制の改善や患者教育など、他にどのような取り組みが必要だろうか。

ACSとUSPSTFのガイドラインの相違点を踏まえると、両者の立場から検討すべき論点は、まず検診の開始年齢や検査方法の選択に関する違いです。ACSは25歳からのHPV検査を推奨していますが、USPSTFは21歳からのPap検査を主張しており、30歳からの選択肢を広げています。この違いにより、患者への最適なケアを提供するためには、どちらのガイドラインを選択するか、またそれに伴うリスクや利点をどのように考慮するかが重要な論点となります。

子宮頸がん検診の最適化に向けて、医療提供体制の改善や患者教育など、他にどのような取り組みが必要だろうか。

子宮頸がん検診の最適化に向けて、医療提供体制の改善や患者教育に加えて、情報共有やガイドラインの統一化が必要です。医療提供者間での情報共有を促進し、最新のガイドラインやエビデンスに基づいた検査方法を普及させることが重要です。また、患者への教育を強化し、検査の目的や選択肢、リスクと利点について理解を深める取り組みも必要です。さらに、保険制度や財政面の課題を解決し、患者が適切な検査を受けられる環境を整えることも重要です。これらの取り組みが組み合わさることで、子宮頸がん検診の最適化が実現されるでしょう。