即使在積極監測的時代，前列腺癌的過度治療仍然存在，甚至在某些情況下更加嚴重

核心概念

儘管積極監測低風險前列腺癌的使用有所增加，但對於預期壽命有限且患有中高風險腫瘤的男性來說，過度治療仍然是一個持續存在的問題，這突顯了在治療決策中考慮預期壽命的重要性。

摘要

研究論文摘要

書目資訊

Daskivich, T. 等人，《美國醫學會雜誌：內科醫學》，2023 年 11 月 11 日線上發表。

研究目標

本研究旨在評估在積極監測和局部治療時代，預期壽命有限的男性患有局部性前列腺癌的過度治療趨勢。

研究方法

這項回溯性世代研究分析了 2000 年至 2019 年期間退伍軍人健康系統中 243,928 名診斷患有局部性前列腺癌的男性數據。過度治療定義為預期壽命少於 10 年且患有低風險或中風險疾病的男性，以及預期壽命少於 5 年且患有高風險疾病的男性接受積極治療（手術或放射治療），這與目前的指南一致。

主要發現

• 在預期壽命少於 10 年的男性中，因低風險疾病接受手術或放射治療的過度治療比例下降了 22%，但因中風險疾病接受手術或放射治療的過度治療比例增加了 22%。
• 在預期壽命少於 5 年的男性中，因高風險疾病接受根治性治療的比例增加了 29%。

主要結論

儘管積極監測低風險前列腺癌的使用有所增加，但對於預期壽命有限且患有中高風險腫瘤的男性來說，過度治療仍然是一個持續存在的問題。

意義

這些發現突顯了在治療決策中考慮預期壽命的重要性，特別是在患有較高風險前列腺癌的男性中。

局限性和未來研究

這項研究是在退伍軍人健康系統中進行的，這可能無法代表一般人群。需要進一步的研究來評估其他醫療保健環境中的過度治療趨勢。

統計資料

在預期壽命少於 10 年的男性中，因低風險疾病接受手術或放射治療的過度治療比例下降了 22%。
在預期壽命少於 10 年的男性中，因中風險疾病接受手術或放射治療的過度治療比例增加了 22%。
在預期壽命少於 5 年的男性中，因高風險疾病接受根治性治療的比例增加了 29%。

引述

「許多醫生認為，低風險前列腺癌積極監測的採用率增加已經解決了過度治療的問題，但這種趨勢並沒有影響到預期壽命較短、不太可能從治療中受益且患有較高風險腫瘤的男性的過度治療問題。」——Timothy Daskivich 醫學博士
「雖然風險較低的腫瘤在所有方面都得到了較少積極的治療，包括在預期壽命有限的男性中，但我們似乎在不考慮預期壽命的情況下，更不加選擇地治療風險較高的疾病。」——Timothy Daskivich 醫學博士
「並非所有患者都會選擇保守治療，即使指南推薦這樣做。然而，他們需要有機會利用最好的數據，為自己做出一個好的決定。」——Timothy Daskivich 醫學博士

從以下內容提煉的關鍵洞見

Prostate Cancer Overtreatment Persists

by Megan Brooks 於 www.medscape.com 11-18-2024

https://www.medscape.com/viewarticle/prostate-cancer-has-active-surveillance-solved-problem-2024a1000ky9

深入探究

除了預期壽命之外，還有哪些因素會影響前列腺癌的治療決策，以及這些因素如何得到有效解決？

除了預期壽命，影響前列腺癌治療決策的因素還有很多，主要可以歸納為以下幾個方面：
1. 腫瘤因素:

腫瘤分期 (Tumor Stage): 這是指腫瘤的大小和是否已經擴散到前列腺以外的器官。通常來說，腫瘤分期越高，代表病情越嚴重，需要更積極的治療。

解決方案: 準確的腫瘤分期評估需要結合多種檢查手段，例如：影像學檢查 (MRI、CT、骨掃描等)、病理活檢等。

格里森分級 (Gleason Score): 這是根據前列腺癌細胞在顯微鏡下的形態來評估腫瘤的惡性程度。格里森分數越高，代表腫瘤的惡性程度越高，生長和擴散的速度越快。

解決方案: 病理醫生需要接受專業培訓，以確保格里森分級的準確性。

PSA 值 (Prostate Specific Antigen): 這是一種由前列腺分泌的蛋白質，血液中的 PSA 值升高可能提示前列腺癌的存在。

解決方案: 需要結合患者年齡、前列腺大小、PSA 變化趨勢等因素綜合判斷 PSA 值的意義。
2. 患者因素:

年齡: 年輕患者的預期壽命更長，更有可能從積極治療中獲益。
身體狀況: 一些患者可能患有其他慢性疾病，例如心臟病、糖尿病等，這些疾病可能會影響治療方案的選擇。

解決方案: 醫生需要全面評估患者的身體狀況，制定個體化的治療方案。

個人價值觀和偏好: 有些患者可能更願意選擇積極治療，即使治療帶來的副作用較大；而有些患者則更傾向於保守治療，以維持生活品質。

解決方案: 醫生需要與患者充分溝通，了解他們的價值觀和偏好，共同制定治療決策。
3. 治療相關因素:

治療方式的療效: 不同的治療方式 (例如手術、放療、激素治療等) 具有不同的療效和副作用。

解決方案: 醫生需要根據患者的具體情況選擇最合適的治療方案。

治療的副作用: 前列腺癌的治療可能會帶來一些副作用，例如：尿失禁、勃起功能障礙等。

解決方案: 醫生需要告知患者治療可能帶來的副作用，並採取措施減輕副作用的影響。
有效解決這些因素的影響需要醫患共同努力：

醫生方面: 需要不斷學習最新的診療指南和研究進展，提高自身專業水平；同時，需要加強與患者的溝通，充分了解患者的需求和顧慮，制定個體化的治療方案。
患者方面: 需要積極了解前列腺癌的相关知识，主動與醫生溝通，表達自己的想法和訴求，積極參與治療決策。

過度治療的定義是否應該隨著新療法和技術的出現而演變，如果是，如何演變？

是的，过度治疗的定义应该随着新疗法和技术的出现而演变。
**过去，**过度治疗主要指对那些預期壽命有限、腫瘤惡性程度較低的前列腺癌患者采取積極的治療手段，例如手術或放療。这是因为当时的治疗手段副作用较大，而这类患者从积极治疗中获益有限，反而可能承受更大的风险和负担。
**然而，**随着医学技术的进步，一些新的治疗方法，例如：

高強度聚焦超音波 (HIFU): 这是一种非侵入性的治疗方法，可以精准地殺死癌細胞，同時最大限度地保護周圍的健康組織，副作用較小。
質子治療: 這是一種先進的放射治療技術，可以更精準地照射腫瘤，減少對周圍正常組織的損傷。
新型激素治療藥物: 這些藥物可以更有效地抑制癌細胞的生長，同時副作用更小。
这些新疗法和技术的出现，使得前列腺癌的治疗更加精准、有效，副作用也更小。因此，过度治疗的定义也需要随之调整，不能仅仅以是否采取积极治疗来界定。
未来，过度治疗的定义应该更加关注治疗的必要性、有效性和安全性，以及患者的个体化需求。
**具体来说，**可以从以下几个方面来演变过度治疗的定义：

更加强调个体化治疗: 根据患者的腫瘤特征、預期壽命、身體狀況、個人價值觀等因素，制定最合适的治疗方案，避免“一刀切”。
更加注重治疗的获益和风险评估: 在决定治疗方案之前，需要充分评估治疗可能带来的获益和风险，并与患者进行充分沟通。
更加关注患者的生活质量: 治疗的目标不仅仅是延长患者的生存时间，更要提高患者的生活质量。

在醫療保健領域，我們如何更好地平衡提供必要治療與避免潛在危害的雙重目標，尤其是在面臨複雜因素和個人偏好時？

在醫療保健領域，平衡提供必要治療與避免潛在危害是一個永恒的挑戰，尤其是在面對複雜因素和個人偏好時。以下是一些可以幫助我們更好地應對這一挑戰的策略：
1. 加强醫患沟通:

坦誠溝通病情: 醫生需要使用通俗易懂的語言向患者解释清楚病情，包括疾病的严重程度、各种治疗方案的优缺点、潜在的风险和并发症等。
了解患者價值觀: 醫生需要花時間傾聽患者的想法和顾虑，了解他們的價值觀、生活目标和对治疗的期望，尊重患者的自主权。
共同制定決策: 醫患双方应该共同参与治疗决策，权衡利弊，选择最符合患者个人情况和价值观的治疗方案。
2. 善用決策輔助工具:

提供客觀信息: 決策輔助工具可以提供客观的疾病信息、治疗方案比较、风险评估等，帮助患者更好地理解自身情况，做出明智的决定。
量化治療益處: 一些工具可以帮助患者量化不同治疗方案的潜在益处，例如：预期寿命延长、生活质量改善等，使治疗决策更加清晰。
促進理性思考: 決策輔助工具可以帮助患者克服恐惧、焦虑等情绪，更加理性地思考治疗方案的选择。
3. 重視多學科診療 (MDT):

整合專業意見: 针对复杂的病例，可以组织多学科专家团队进行会诊，整合不同学科的专业意见，制定更全面、合理的治疗方案。
減少过度治疗: MDT 可以有效减少过度治疗的发生，避免单一学科的局限性，从患者的整体利益出发，制定最佳治疗策略。
提高醫療品質: 多学科诊疗模式可以提高医疗质量，改善患者预后，提升患者满意度。
4. 持續追蹤評估:

監測治療效果: 治疗开始后，医生需要定期对患者进行随访，监测治疗效果，及时调整治疗方案。
評估生活品質: 除了关注疾病本身，还需要关注患者的生活质量，了解治疗对患者日常生活的影响，并采取措施减轻负面影响。
調整治療策略: 根据患者的治疗反应和生活质量变化，医生需要与患者保持沟通，及时调整治疗策略，确保治疗方案始终符合患者的最佳利益。
5. 加強醫學倫理教育:

强化醫學倫理意识: 医疗机构需要加强对医务人员的医学伦理教育，引导医务人员树立正确的价值观，将患者的利益放在首位。
避免利益冲突: 医疗机构需要建立健全的制度，避免过度医疗和利益冲突，确保医疗服务的公正性和透明度。
促進醫患信任: 加强醫學倫理建设可以促进医患之间的信任关系，为患者提供更加安全、有效、人性化的医疗服务。
总而言之，平衡提供必要治療與避免潛在危害需要醫患雙方共同努力，在充分溝通、相互理解、相互尊重的基础上，才能制定出最符合患者利益的治疗方案。